새전북신문

소비자와 보험사간 실손보험 관련 분쟁 증가

백내장 수술 입원필요성에 따른 보험금 차이 커
금감원, 실손보험·질병보험 보상 여부·범위 등 안내

기사 작성: 박상래 - 2025년 03월 11일 15시29분

최근 소비자와 보험사간 실손보험 관련 분쟁이 증가하고 있다. 이에 금융감독원은 최근 판례 동향으로 알아보는 소비자 유의사항과 ’24년 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과(12건) 등 주요사항을 안내했다.

금감원은 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상받을 수 있다. 또한 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지인할인 등으로 병원에서 할인받은 금액은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손보험 보상대상에서 제외된다. 게다가 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있는 경우 티눈제거술은 보상대상에서 제외된다고 지난 10일 밝혔다.

新의료기술 출현, 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사간 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 가운데, 최근 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고됐다. 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례와 그에 따른 유의사항을 안내해 소비자 피해를 예방하고자 함이다.

우선, 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다. 백내장 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다.

즉, 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나, 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다.

단순히 병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요하다.

한편, 금감원은 ’24년 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과(12건)를 선정해 홈페이지(분쟁조정정보 코너)에 게시했으며, 주요 사항(6건)에 대해 안내했다.

주요사항을 보면 △의료급여수급권자(국민기초생활보장 수급자 등)는 자격 취득시점부터 실손보험료 할인(5%)이 적용되므로, 자격취득 즉시 할인을 요청해야 한다 △4세대 실손보험에서 의료비를 한꺼번에 모아서 청구해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과할 경우 보험료가 할증될 수 있다. △자동차 사고 경상환자는 책임보험(대인Ⅰ) 한도 초과 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분을 부담해야 한다. △FIMS(근육내자극요법) 치료는 통상 입원의료비가 아닌 통원의료비(30만원 내외)를 지급받는다. △ ’25년부터 30만원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심대상에서 제외된다. △제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있다 등 6가지다. /박상래 기자

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